Можно ли делать прививку при наличии антител? Защитит ли вакцина от новых штаммов ковида? Полный гид по вакцинации

Вакцина может быть эффективной на 100 % (при изучении эффективности в идеальных условиях клинических испытаний) в отношении какого-то конкретного события. Как правило, речь идет о тяжелых последствиях вроде смерти от инфекции или нахождения в реанимации. Но 100%-ная эффективность вакцины в предотвращении заболевания — вещь скорее невозможная (по крайней мере, автору статьи об этом неизвестно).

Любая эффективность вакцины в предотвращении заболевания, если она ниже 100 %, говорит о том, что в клинических испытаниях (КИ) были люди, привитые именно вакциной и заболевшие после того, как у них сформировался иммунитет. Чем выше эффективность, тем меньше таких людей. В предварительных результатах фазы 3 КИ «Спутника V» было 16 человек, которые получили вакцину и заболели ковидом не ранее чем через 21 день после первой дозы (те, кто заболел ранее чем через 21 день, в анализе эффективности не учитывались, так как разработчики вакцины полагают, что иммунитет еще не успел сформироваться за это время).

Всего в КИ вакцину получили 14 964 человека, то есть заболели 0,1 % привитых. Но надо помнить, что медиана наблюдения за участниками составляет всего 48 дней, а, как правило, со временем эффективность вакцины снижается. Поэтому и людей, которые будут заболевать после вакцинации (даже если мы учитываем только те случаи, которые произошли не ранее чем через 21 день после первой дозы), будет больше. Что касается других вакцин от ковида, зарегистрированных в России, — «ЭпиВакКороны», «КовиВака» и «Спутника Лайт», — то сведений об их эффективности пока нет.

Не стоит думать, что могут заболеть только привитые «Спутником V». Недавно в научном журнале Nature, а также в NEJM были опубликованы статьи о сниженной эффективности вакцин Comirnaty (Pfizer/BioNTech) и Moderna в отношении некоторых из новых штаммов SARS-CoV-2, вызывающих беспокойство (по-английски их принято называть variants of concern, или VOC).

Мы не знаем, насколько хорошо вакцинация от ковида предотвращает бессимптомное носительство вируса и передачу инфекции другим людям (это справедливо для всех вакцин). Эффективность вакцины в предотвращении передачи вируса или бактерии позволяет оценить коллективный, или популяционный, иммунитет, то есть то, насколько хорошо некая группа людей сопротивляется инфекции. В протоколе КИ для «Спутника» и «Спутника Лайт» не содержится таких итоговых показателей, которые позволяли бы дать оценку коллективному иммунитету этой вакцины. Протоколы других вакцин опубликованы лишь в российском реестре клинических исследований («ЭпиВакКорона» и «КовиВак»), в котором содержится крайне мало информации, поэтому об изучении коллективного иммунитета этих двух вакцин тоже ничего нельзя сказать.

Предотвращение бессимптомного носительства изучается в КИ фазы 3 для вакцины Vaxzevria (AstraZeneca/Oxford) и запланировано для вакцины компании Moderna. В предварительных результатах КИ фазы 3 Vaxzevria указано, что эффективность этой вакцины в предотвращении бессимптомного носительства составляет 27,3 % (95%-ный доверительный интервал (показывает, в каком диапазоне будут находиться значения с заданной вероятностью) от -17,2 % до 54,9 %). Это значит, что Vaxzevria примерно в 1,4 раза снижает риск стать бессимптомным носителем SARS-CoV-2, однако статистическая значимость этих результатов при столь широком доверительном интервале невысока. Иначе говоря, может так оказаться, что эта вакцина вообще неэффективна в предотвращении бессимптомного носительства.

Также есть множество исследований с оценкой эффективности в предотвращении бессимптомного носительства для вакцины Comirnaty (Pfizer/BioNTech). Одно из них уже опубликовано в журнале JAMA Network, а другое ожидает рецензии в The Lancet. Однако в этом случае речь идет не о слепом плацебо-контролируемом исследовании, как у Vaxzevria, а о когортном, то есть ценность полученных данных об эффективности Comirnaty в предотвращении бессимптомного носительства ниже, чем ценность этих же данных для Vaxzevria.

Однако, как мы замечаем в ответе на предыдущий вопрос, эффективность изучается для разных событий. Несмотря на все вышеописанные сложности с оценкой коллективного иммунитета, все вакцины, для которых на данный момент есть предварительные результаты эффективности, опубликованные в научных рецензируемых журналах, эффективны в предотвращении ковида с симптомами (Vaxzevria, Comirnaty, Spikevax (Moderna), «Спутник V", Ad26.COV2.S, NovaVax, инактивированная вакцина Sinopharm/Wuhan).

Из опубликованных исследований вакцины мы получаем информацию о безопасности вакцины в течение клинических испытаний. Так, например, разработчики вакцин собираются изучать безопасность Spikevax (Moderna) два года, а «Спутника V» — полгода. Также есть и независимые исследования безопасности вакцин, которые проводятся не разработчиком, а, например, государством страны-импортера. Безопасность «Спутника V» изучают в Аргентине и Сан-Марино.

Очевидно, что до тех пор, пока не пройдет, к примеру, двадцать лет после введения вакцины и пока не будут опубликованы результаты безопасности вакцины с наблюдением продолжительностью в двадцать лет, мы не узнаем о безопасности вакцины в течение тех самых двадцати лет после введения. Но организовать столь длительное исследование со множеством разных клинических исходов (если необходимо проверить выживаемость и вероятность развития целого ряда хронических заболеваний) и чересчур сложно, и чересчур дорого, поэтому скорее невозможно.

Два года назад было опубликовано датское исследование с участием 657 461 ребенка, где изучалась вероятность развития аутизма после вакцинации от кори, краснухи и паротита в течение 5 025 754 человеко-лет (это число получается, когда последовательно складываются года наблюдения за каждым участником исследования). И это только один спектр заболеваний.

Для того чтобы избежать развития самых опасных хронических заболеваний, нужно не отказываться от вакцинации, а заниматься профилактикой этих заболеваний. Найти руководства о профилактике хронических заболеваний можно в публикациях профильных ассоциаций и на сайте ВОЗ.

Точно неизвестно. Выше мы уже писали о штаммах ковида, вызывающих беспокойство. Эффективность вакцин против этих штаммов изучается как в клинических испытаниях, так и в наблюдательных исследованиях (в последнем случае ученые просто наблюдают за событиями и систематизированно собирают данные, но не проводят эксперимента).

Далеко не все новые штаммы причисляются к тем, что вызывают беспокойство. В вышеупомянутом исследовании эффективности Comirnaty, опубликованном в Nature, говорится о случаях прорывной инфекции, когда человек заболевает той же инфекцией, от которой он уже был привит. Данные из статьи позволяют сделать заключение о сниженной эффективности вакцины против некоторых из новых штаммов — B.1.351 и B.1.1.7 — в определенные промежутки времени после вакцинации (те, которые исследовались в статье).

16 июня компания CureVac опубликовала пресс-релиз о вторых предварительных результатах клинических испытаний фазы 2/3 своей вакцины-кандидата от ковида под временным названием CVnCoV. В пресс-релизе отмечается, что во время испытаний циркулировали почти 13 штаммов, вызывающих беспокойство. Такого не наблюдалось в тех случаях, которые анализировались для предварительных результатов других вакцин от ковида, которые успели начать испытания раньше. Более 57 % случаев заболевания в рамках испытаний произошло из-за штаммов, вызывающих беспокойство, что дало общую эффективность вакцины в 47 %. Несмотря на это, клинические испытания будут доведены до конца.

Возможно. Например, компания CureVac совместно с GSK работает над вакциной от ковида второго поколения CV2CoV. В ее основе лежат новые матричные РНК, которые должны защитить от нескольких вариантов SARS-CoV-2. На данный момент вакцина находится на стадии доклинических испытаний, а начать клинические испытания — на людях — планируется в третьем квартале 2021 года. Скорее всего, для внесения изменений в композицию вакцины потребуются новые клинические испытания, хотя, к примеру, в случае с вакцинами от гриппа этого не требуется. Однако для гриппа характерна сезонность, а также в мире развернута сеть национальных Центров по гриппу в рамках Глобальной системы эпиднадзора за гриппом и принятия ответных мер (ГСЭГО). Благодаря этой системе удается заблаговременно получить данные о том, какие штаммы вируса гриппа будут наиболее вероятно циркулировать в предстоящем сезоне. Что же касается ковида, то пока нет научного консенсуса по поводу сезонности SARS-CoV-2, а также нет единой системы эпиднадзора за ковидом.

С опорой на научные исследования пока нельзя сказать точно, но некоторые страны уже рекомендуют. В России рекомендации Минздрава и Роспотребнадзора противоречат друг другу, поэтому переболевшим нужно либо ждать, когда эти ведомства договорятся друг с другом, либо принимать решение самостоятельно.

На официальной российской странице о ковиде указано, что если с момента болезни прошло более шести месяцев, то можно привиться. Роспотребнадзор рекомендует привиться переболевшим, не указывая никаких сроков. Однако в последней версии Временных методических рекомендаций Минздрава о профилактике, диагностике и лечении новой коронавирусной инфекции написано, что вакцинации подлежат лица, не болевшие ковидом. Та же информация дается в памятке к письму Минздрава о порядке проведения вакцинации «Спутником V». Как видно, консенсуса среди органов власти нет.

ЕС и Европейское агентство лекарственных средств (EMA) считают, что информации о естественном иммунитете после ковида пока недостаточно для того, чтобы дать рекомендации. Впрочем, среди 545 людей, которые получили Comirnaty (Pfizer/BioNTech) и у которых уже был ковид до вакцинации, и 343 людей, получивших Spikevax (Moderna) и тоже перенесших ковид до вакцинации, не наблюдалось дополнительных побочных эффектов.

Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) приняли другое решение: «Эксперты не знают, насколько вы защищены от повторного заражения после выздоровления от ковида. Даже если вы уже выздоровели от ковида, возможно (хоть и случается редко), что вы снова можете заразиться SARS-CoV-2. Исследования показывают, что вакцинация усиливает защиту у людей, выздоровевших от ковида». Также отмечается, что если человек получал лечение моноклональными антителами или конвалесцентную плазму — плазму выздоровевших людей, — то нужно отложить вакцинацию на 90 дней после окончания такого лечения. Также отложить прививку на период после выздоровления и на 90 дней после постановки диагноза рекомендуют тем, кто перенес мультисистемный воспалительный синдром — это касается и детей, и взрослых.

На сайте medRxiv с препринтами научных статей — тех версий, которые еще не прошли рецензию, — 5 июня был опубликован препринт статьи о необходимости вакцинации от ковида тех, кто его уже перенес. В этом наблюдательном ретроспективном исследовании (то есть события произошли до того, как ученые начали их изучать) принимали участие медработники американского штата Огайо. На основании полученных данных авторы делают вывод, что пользы от вакцинации для переболевших нет.

Прививаться можно даже при наличии антител, а сдавать анализ на антитела ни до, ни после вакцинации не нужно. Проводить анализ перед вакцинацией необязательно. Далее объясним почему.

С одной стороны, тест на антитела может оказаться положительным даже в том случае, если вы еще ни разу не контактировали с SARS-CoV-2. С другой стороны, тест может оказаться отрицательным в том случае, даже если вы точно болели ковидом.

Даже положительный результат анализа на специфические антитела к SARS-CoV-2 не гарантирует, что у человека есть достаточное количество этих антител. Более того, на данный момент неизвестно, какой уровень каких именно антител (и с помощью каких именно тест-систем измеренных) является коррелятом защиты человека от ковида.

То есть пока нельзя провести ни четкой границы, ни задать диапазонов такого уровня антител, когда можно было бы утверждать: такой-то уровень антител настолько-то защищает человека от новой коронавирусной инфекции. На данный момент нельзя сказать, при каком уровне антител (с учетом всех особенностей о типах антител и тест-систем) нужна вакцинация или ревакцинация, а при каком — не нужна.

Прочитать об этом можно в официальных заявлениях ответственных ведомств США, Канады, Австралии, Германии, Австрии, Швейцарии. В британских рекомендациях говорится о возможной пользе анализа на антитела после вакцинации для ВИЧ-положительных людей с иммуносупрессией, или подавленным иммунитетом.

При этом даже при наличии специфических антител к SARS-CoV-2 вакцинация не становится опасной. Антитело-зависимого усиления инфекции — усиленной реакции иммунной системы на инфекцию из-за наличия специфических антител — не наблюдается ни при самом ковиде, ни при вакцинации от него. Из этого можно сделать вывод: анализ на антитела ни до, ни после вакцинации не рекомендуется.

Да. Инфицирование аденовирусом может приводить к пожизненному иммунитету к этому типу аденовируса. Несмотря на это, даже если у человека есть иммунитет к аденовирусу такого же типа, который используется в качестве вакцинного вектора, это обстоятельство не влияет на иммуногенность вакцины (то есть то, как иммунитет отвечает на введение вакцины). Это было доказано для вакцины от туберкулеза с вектором в виде аденовируса 5-го типа (тот же вектор используется для одного из компонентов «Спутника V»), а также для собственно «Спутника V» в исследовании иммуногенности в фазе 1/2 КИ (подробно прочитать об этом можно на странице 22 приложения к публикации в The Lancet).

Это пока неизвестно. На данный момент нет достоверной информации об этом, поэтому пока ревакцинироваться не нужно. Впрочем, 21 июня глава Минздрава Михаил Мурашко сообщил, что Минздрав разработал рекомендации по ревакцинации от коронавируса, но текст этих рекомендаций на момент написания статьи пока нигде не опубликован. Впрочем, остается открытым вопрос о том, будут ли эти российские рекомендации иметь под собой научное основание, если учитывать, что научного консенсуса по вопросу пока нет.

Стоит очертить разницу между возможностью и оправданностью, или необходимостью, ревакцинации. С одной стороны, ревакцинироваться можно (см. ответ выше). С другой стороны, мы пока не знаем ответа на вопрос, нужно ли ревакцинироваться.

Да. Пожилые люди и люди с хроническими заболеваниями имеют более высокие риски осложнений от ковида, чем люди без хронических заболеваний, поэтому во многих развитых странах пожилой возраст и наличие определенных хронических заболеваний не только не считается поводом не прививать таких людей, а наоборот, основанием для более приоритетной вакцинации (в условиях дефицита вакцины). Нужно лишь убедиться, что к вакцинации нет противопоказаний. В инструкции к «Спутнику V» указаны следующие противопоказания:

Нет. В статье-комментарии на сайте научного журнала Nature сообщается по крайней мере о 57 беременностях, случившихся у участниц клинических испытаний трех вакцин, использующихся в Великобритании, — Vaxzevria (Oxford/AstraZeneca), Comirnaty (Pfizer/BioNTech) и Spikevax (Moderna). В статье-комментарии дана сравнительная таблица с числом беременностей и выкидышей в группе вакцины и группе плацебо. Хоть данных и мало (так как все-таки большинство участниц клинических испытаний соблюдали условия и не беременели, поэтому беременностей мало), заметно, что вакцина не оказывает влияния на фертильность.

В документе Британского сообщества фертильности и Ассоциации репродуктологов и клиницистов-ученых заявляется: «Нет ни доказательств тому, ни теоретически возможной причины того, что какая-либо из вакцин может повлиять на фертильность мужчин и женщин». Аналогичное утверждение об отсутствии влияния вакцинации на фертильность можно прочитать на сайте Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) и в рекомендациях правительства Австрии. Никакие вакцины, включая российские вакцины от ковида, не могут повлиять на фертильность.

В инструкции к «Спутнику V» указано строго: «Препарат противопоказан при беременности и в период грудного вскармливания, так как его эффективность и безопасность в этот период не изучались». Это не значит, что вакцина опасна для беременных и кормящих: в других развитых странах в аналогичных случаях, когда беременные, кормящие и другие группы не включались в исследование, такие группы не указывают в разделе противопоказаний.

Однако, действительно, в протоколе клинических испытаний «Спутника» указано, что беременность и грудное вскармливание были критериями исключения из испытания. То же самое фигурирует в протоколе клинических испытаний «Спутника Лайт» — однодозовой векторной вакцины от ковида.

В американском и европейском реестре клинических испытаний есть записи об испытаниях вакцин от ковида на беременных. Речь идет как о рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях, так и о наблюдательных исследованиях. В последнем случае беременных прививают еще до окончания клинических испытаний с беременными и затем наблюдают за ними. То есть в Северной Америке и Европе беременных уже прививают от ковида. Также уже есть результаты предварительных исследований безопасности вакцинации беременных от ковида.

Несмотря на заявления чиновников в СМИ о том, что и в России могут начать прививать беременных женщин, информации о таких испытаниях ни в российском, ни в американском реестре нет. Когда это действительно начнется и будет ли это надлежащим образом оформлено как участие беременных в исследовании, неизвестно.

До тех пор, пока не появятся четкие российские рекомендации, лучше руководствоваться актуальной российской инструкцией и разнести по времени вакцинацию и планирование беременности (несмотря на то, что в западных странах рекомендуют прививаться и беременным, и планирующим беременность). Поскольку иммунитет к вакцине вырабатывается в течение нескольких недель, достаточно будет выждать месяц после вакцинации и затем начать планировать беременность.

В то же время, если выяснилось, что вакцинация была проведена женщине во время беременности на раннем сроке, это ни в коем случае не является поводом прерывать беременность. Данных о том, что вакцина способна оказать какое-то негативное влияние на плод, нет. Если беременность желанная, то ее нужно сохранять, даже если некоторые медработники начинают запугивать мифами и требовать прерывания беременности.

Ассоциация по поддержке и культурным и научным исследованиям грудного вскармливания (APILAM), которая ведет известный многим семьям сайт e-lactancia, дает следующие рекомендации: «Крайне маловероятно, что какие-либо из компонентов вакцин от ковида могут выделяться с грудным молоком, и даже если бы это могло произойти, они все были бы переварены в желудочно-кишечном тракте ребенка, находящегося на грудном вскармливании. Разумно сделать вывод о том, что если сам ковид не требует отмены грудного вскармливания, то и вакцина от ковида тем более совместима с грудным вскармливанием, поскольку в ней нет живого вируса». Однако напомним, что кормление грудью по-прежнему формально числится в списке противопоказаний к российским вакцинам.

С одной стороны, люди имеют право на информацию о вводимых препаратах (в том числе о вакцинах) по федеральному закону. Из этого следует, что пациент имеет право узнать как минимум название вакцины. Однако у государства нет обязательства предоставлять конкретную вакцину по желанию пациента. Перед вакцинацией стоит узнать, какие вакцины есть в наличии в пункте вакцинации, чтобы привиться именно желаемой вакциной или же выбрать другой пункт вакцинации.

К сожалению, бывает так, что даже после заполнения информированного согласия на вакцинацию, где записана одна вакцина, прививку делают другой вакциной. Поэтому непосредственно в прививочном кабинете нужно еще раз попросить показать флакон или ампулу с вакциной. Если оказывается, что вакцина не та, которая указана в информированном согласии и которую вы выбрали, то вы можете отказаться от вакцинации прямо в прививочном кабинете.

В России развернуты пункты вакцинации не только в поликлиниках и фельдшерско-акушерских пунктах, но также в мобильных пунктах, центрах здоровья и торговых центрах. Прививаться можно в любом из прививочных пунктов. Список таких пунктов должен быть опубликован на сайте правительства субъекта (примеры для Санкт-Петербурга и Москвы).

Ждать не стоит – нужно прививаться тем, что есть. Для того чтобы в России появились иностранные вакцины, производители должны выразить желание их зарегистрировать и провести клинические испытания своих вакцин на российских пациентах. С учетом дефицита вакцин первого поколения в тех странах, где они уже используются, не стоит ожидать от производителей желания выходить на российский рынок в ближайшее время. Сами клинические испытания тоже требуют много времени. Наконец, даже после регистрации препарата может пройти несколько лет, прежде чем препарат фактически появится на российском рынке.

Поскольку вакцина используется в десятках стран мира, при желании можно ознакомиться с отчетами и независимыми исследованиями. На сайте medRxiv опубликован препринт статьи с первыми результатами исследования безопасности «Спутника V» у медработников Аргентины. В этом препринте дана информация о нежелательных явлениях в течение 72 часов после вакцинации: местные и системные реакции довольно часты, а серьезные нежелательные явления — редки. Стоит отметить небольшую выборку этого исследования, хотя исследование продолжается. Также «Спутник V» изучают в Сан-Марино, Чехии, Турции и Венесуэле (последнее исследование спонсируется Центром Гамалеи).

К сожалению, в России нет единого ресурса, который отвечал бы на все вопросы о вакцинации от ковида, которые возникают как у медработников, так и у остальных граждан. Выше мы отметили, что Минздрав и Роспотребнадзор дают противоречащие друг другу ответы на вопрос, например, о необходимости и возможности вакцинации после перенесенного ковида. Более того, в России даже нет и не может быть федеральных клинических рекомендаций о вакцинопрофилактике (если вкратце, то приказ Минздрава не позволяет, хотя федеральный закон позволяет. — Правила жизни), которые отвечали бы на самые частые вопросы о вакцинации в целом и в соответствии с которыми должны были бы работать врачи и медицинские сестры.

Поэтому тем, кто знает английский или другие иностранные языки, можно порекомендовать следить за изменениями на официальных сайтах ответственных ведомств других стран: США, инстаграме (Социальная сеть признана экстремистской и запрещена на территории Российской Федерации).

Страны — члены ЕС могут на свое усмотрение пускать привитых путешественников, освобождая их от необходимости соблюдать карантин и/или делать тесты, если с момента прививки прошло не менее 14 дней, — таковы рекомендации ЕС, которым правительство каждой страны вольно либо следовать, либо нет. Вакцина должна входить либо в список тех, что одобрены Европейским агентством лекарственных средств (российские вакцины в него не входят), либо в список тех, что имеют финальный статус на странице ВОЗ. Российские вакцины тоже пока не получили финальную оценку ВОЗ, но это возможно в ближайшее время для «Спутника V», если вакцина пройдет очередные проверки. Также «Спутник V» находится на постепенной экспертизе в Европейском агентстве лекарственных средств.

Помимо сведений о вакцинации ЕС рекомендует снимать ограничения на въезд из тех стран, где показатель заболеваемости за последние две недели не превышает 75 случаев на 100 000 человек (этот параметр подняли: раньше было строже и рекомендовалось снимать ограничения при заболеваемости не выше 25 случаев на 100 000 человек).