Море внутри: как сейчас лечат алкоголизм и какие у этой зависимости есть аспекты

Максим Ловать, руководитель центра доклинических испытаний, руководитель группы экспериментального алкоголизма (в прошлом — группа аддиктивных расстройств), кафедра физиологии человека и животных биологического факультета МГУ.

Чтобы объяснить, почему нам так нравится алкоголь, что мы готовы игнорировать его побочное действие, надо понять, как вообще мы получаем удовольствие. Все наше поведение физиологи склонны рассматривать с позиций теории функциональных систем Петра Анохина. Базируясь на рефлекторной теории Павло­ва, Анохин показал, что систему «стимул—ответ» запускает только стимул из внешнего мира. И в простом случае задача мозга в том, чтобы при получении, например, болевого сигнала изменять внешний мир до того момента, пока не наступит состояние, не раздражающее данный рецептор боли. К примеру, рефлекс отдергивания руки от огня: терморецепторы передают импульсы в нервный центр спинного мозга, тот перераспределяет сигналы к мышцам-сгибателям, те отдергивают руку до тех пор, пока терморецепторы не замолчат. По мере выполнения команды все время идет сверка: все еще горячо? — тянем руку дальше. То есть результат сверки запускает дальнейшее движение, и получается информационное кольцо, непрерывная цепь сигналов длиною в жизнь. Но по мере накопления опыта у нервного центра появляются свои собственные шаблоны — уже не надо совать руку в огонь, если сам его вид возбуждает оборонительные рефлекторные центры. Эти шаблоны в виде определенной концентрации глюкозы, показаний температурных датчиков, цвета и формы предметов мозг начинает хранить и сортировать: за этой последовательностью сигналов будет повреждение, а за этой — насыщение. Так над системой «больно/вкусно» надстраивается большая шапка представлений. Глядя на каждый новый объект, мы так или иначе определяем: это нам на пользу, это — во вред; к этому будем стремиться, этого — избегать. Совокупность таких признаков превращается в так называемые модели счастья или несчастья. «Модель счастья» — это то, как человек себя ощущает, когда он сыт, ему тепло, когда он хорошо поработал и получил зарплату.

Но для побуждения исполнительной системы к действию, результат которого не виден прямо сейчас, мозгу нужна какая-то дополнительная структура. Она бы, например, заставляла нас недосыпать, чтобы заработать на отпуск. Этот отдел в мозге выглядит как небольшая группа нейронов с длинными и сильно разветвленными отростками, которые, с одной стороны, собирают внешние данные, а с другой — подгружают из памяти «модели счастья» (увы, не связанные с логикой, так как формируются из пережитых ощущений и эмоций) и пинает моторную систему: «Делай, делай». Вещество-передатчик — медиатор, при помощи которого эти нейроны связываются с исполнительной системой, называется дофамин. Это внутренний допинг. Име­нно его подменяют или заставляют активно выделяться большинство наркотиков. Извест­ное состояние мышечной радости — так хорошо, что хочется прыгать — это как раз активация дофаминовых нейронов. Если результат достигнут, возбуждаются следующие в цепочке нейроны, которые содержат опиоиды, внутренние аналоги опиума: цель достигнута — наступает эйфория. Потре­бители морфина и героина незаслуженно переживают именно эти ощущения.

Любой наркотик попадает в эту систему напрямую, перекрывая в 5-10 раз все нормальные стимулы, идущие из внешнего мира. Связи между нейронами в нормальных условиях образуются довольно медленно — вот почему нам, чтобы что-то выучить, нужно много раз повторять одно и то же. При введении наркотика происходит гиперобучение, не сравнимое по интенсивности стимуляции ни с каким стимулом из внешнего мира, а по интенсивности переживания «награды» — ни с одним внешним удовольствием. Так происходит переучивание: сигналы из внешнего мира больше не вызывают прежнего воодушевления: теперь в «модели счастья» — вид стакана. И все внешние персонажи перегруппируются, разделяясь на «хороших» — тех, кто помог достать, и «плохих» — тех, кто этому препятствует.

По мере развития зависимости растет и толерантность: организм, как может, сопротивляется эффектам наркотика — чуждым и нарушающим всю его работу. И прежняя доза уже не приводит к удовлетворению. Нужно еще, наступает отравление, клетки начинают гибнуть, и первыми отмирают дофаминовые нейроны, связывающие центры удовольствия, эмоции и исполнительную систему — у человека пропадает воля, то есть способность добиваться исполнения своих желаний. Когда у алкоголика трясутся руки и он не может точно навести их на цель — это как раз проявления дефицита в моторной части дофаминовой системы (у боль­ных паркинсонизмом расстройство моторики — того же происхождения). Пораже­ние же центральных ветвей дофаминовой системы разобщает сознание и волю — они начинают существовать независимо друг от друга.

Вот почему самое главное и трудное в лечении — это дать алкоголику или наркоману самому ощутить свою зависимость. Ему нужно учиться как-то косвенно получать информацию о своих желаниях, поэтому пока что шанс вылечиться дают только пошаговые системы (типа «Аноним­ных алкоголиков»). В группах алкоголики начинают понимать: есть другие случаи, на примере которых видна эта тяга. Как связать напрямую сознание с желаниями обратно, медицина пока не придумала: место погибших дофаминовых нейронов занимают другие, мелкие и с короткими отростками.

Для лечащегося алкоголика пути получения удовольствия на длительное время закрыты. Особенно — связанные с активацией системы моторного удовольствия. Самая распространенная ошибка, когда общество говорит: «Ну что ты пьешь, иди, на лыжах катайся, с парашютом прыгай, и забудешь про водку». Беда в том, что как только алкоголик получает острое приятное ощущение, тяга к алкоголю активизируется. Это все равно, как если мы представим реку, намывшую много русел, и перекроем в ней воду. Теперь, если воду снова включить, она сначала пойдет по самому глубокому руслу, которое и есть — тяга к алкоголю, а все остальные — секс, работа, спорт — останутся без наполнения. Причина — влечение к ним закрепляется поведенческими реакциями, а к алкоголю — фармакологией, то есть прямым влиянием на центр удовольствия.

Недавно возникла гипотеза, что, похоже, к алкоголизму ведут разные пути. Если провести анализ картины опьянения здоровых людей, то можно заметить два типа опьянения: так называемые буйный и тихий, или по «мужскому» типу и по «женскому», хотя с полом это и не связано. Для первого характерны агрессивность, двигательное возбуждение, эмоциональная активность, покраснение лица; для второго — умиротворение, сонливость, вялость. Обычно человек в той или иной мере носит признаки обоих типов. Но если его реакция больше по «мужскому» типу, то шансов спиться у него больше. Самый хороший маркер — покраснение лица — признак наследственно реактивной биоаминовой системы, чувствительной к алкоголю и расширяющей сосуды. Если удовольствие ярко выраженное, то и тяга может сформироваться так же быстро, как под воздействием тяжелых наркотиков: порой достаточно года-двух. У второго, «женского» типа происходит активация систем торможения мозга, что вызывает снижение страха, умиротворение и сон. В норме эта система чуть заторможена, ведь человек должен быть всегда немного тревожен — иначе его предков съели бы хищники. Люди с такой реакцией спиваются дольше: даже при активном тренинге этот срок больше пяти лет. Однако, если зависимость уже сформировалась, то эти два типа уже практически неразличимы по проявлениям, хотя лечить их надо по-разному. От некоторых стимуляторов мозгового кровотока, например, одни прямо из лечения уходят в запой, а другие бросают пить на год и больше.

Как лечить алкоголика? Пра­вильнее всего терапию разделить на три этапа: вывод из запоя, оживление — восстановление физической и психической формы — и формирование новой жизни. Сейчас отлично разработан первый этап: человека из мертвецкого состояния примерно за два часа можно поставить на ноги. В помощь идет и капельница с комплексом лекарств по симптомам, и физиотерапия, и витамины. Выздоро­вление также идет успешно, особенно у алкоголиков без тяжелых сопровождающих патологий. А вот с патологическим влечением справиться пока практически не удается. Даже после трех недель в хорошей клинике, где пациент успешно восстановился физически и прошел курс психотерапии, через несколько месяцев у него снова появляется агрессивность, бессонница, снижение продуктивности мышления и работоспособности, проблемы в общении, нарастает внутреннее ощущение дискомфорта — это и есть иногда осознанная, а чаще нет — тяга к алкоголю.

Чтобы понять, что же происходит, нужны фундаментальные исследования: наблюдения за пациентами дают мало. Работа с крысами, у которых развилась тяга к алкоголю, дает данные для поиска нарушенного звена, не дающего человеку вновь обрести способность радоваться жизни. Раньше считалось, что раз алкоголь убивает клетки мозга, то дело безнадежное: мертвого не оживить. Однако науке теперь точно известно, что клетки мозга делятся. Но не сами нейроны, а стволовые клетки, причем порой очень активно. Например, у детей на седьмом месяце жизни полностью заменяются клетки коры полушарий мозга: были извилины, а затем в один момент все нейроны коры вымирают, складки разглаживаются, и в течение двух-трех недель нейроны замещаются новыми. Восстановление подвижности после травм при правильном лечении также идет достаточно хорошо — отросток нейрона может снова прорасти чуть ли не на метр, к примеру, от спинного мозга к мышцам стопы. Все это говорит о том, что в принципе у организма есть возможности заместить погибшие от алкоголя нейроны новыми, только он этого почему-то не делает. Почему?

Академик Игорь Петро­вич Ашмарин, ушедший из жизни в 2007 году, основываясь на многочисленных экспериментах, выдвинул гипотезу о существовании особой системы, поддерживающей стабильность и слаженность работы организма в течение жизни. Не так давно в крови были открыты тысячи кусочков разных белков — пептиды, каждый из которых так или иначе регулирует работу организма. Все вместе они формируют так называемый белковый континуум — каждое свойство организма тонко подстраивается целым роем настройщиков. Но у них должна быть система контроля. Некоторое время на роль контролера претендовал мозг, однако его отделенность от крови гемато-энцефалическим барьером, непроницаемым даже для небольших фрагментов, а также быстротечность и изменчивость процессов в нем самом сделало бы такую схему управления слишком нестабильной. То, что нам известно о регуляции гормонами, говорит об их довольно скудном наборе — похоже, что они ответственны только за грубую настройку органов. Какая же система может тонко и при этом на протяжении многих месяцев поддерживать стабильную работу организма? Оказывается, она давно открыта, и в связи с совершенно другой функцией — защитой организма от внешних покушений — это иммунная система.

На эту мысль наталкивают данные о существовании антител к собственным белкам и пептидам организма. Антитела — это частицы, обы­ч­но атакующие и связывающие вторгшихся чужаков — бактерии, простейших. Что это? Сбой в системе иммунитета или особый механизм регуляции? А если так, то какую роль он выполняет в организме?

Опыты показали, что эти антитела могут не только уничтожать, но и защищать от распада регуляторы, с которыми они связались, и даже связываться с рецепторами к некоторым гормонам, не повреждая клетки, их несущие. На основании этого было предположено, что такие антитела могут регулировать процессы в организме, не давая вырабатываться лишним пептидам и гормонам, а также защищая недостающие. Разнообразие антител исчисляется миллионами. Учитывая срок их жизни (месяцы и даже годы), мы получаем систему стражей, держащих под контролем тот набор постоянных параметров, который мы называем здоровьем или хроническим заболеванием. И если уход в патологию происходит, это заметно изменяет набор и количество антител. Теперь, если мы восстанавливаем, например, кровяное давление классическими лекарствами, все параметры сначала приходят в норму. Но постепенно антитела снова «утаскивают» организм обратно в то сформированное ими патологическое равновесие, которое они теперь поддерживают и которое мы называем «хроническая гипертония». Возмо­жно, если удастся искусственно вмеши­ваться в синтез антител, пробуя, например, различные варианты имму­ни­зации, появится шанс их усмирения. Открывается дорога к лечению не только зависимостей, но, возможно, это ключ к исправлению многих хронических «сбоев в программе» — например, уже показан дисбаланс антител при инфарктных состояниях, открыта «иммунная буря» после выхода человека из комы, вызывающая большой процент смертей через несколько дней после успешных мероприятий по оживлению. Наши опыты на крысах показывают, что иммунное воздействие на ферменты расщепления этанола действительно уменьшает тягу к алкоголю. И антитела годами могут поддерживать данный статус — вероятно, не давая раскачиваться дофаминовой системе. Однако выводы делать рано — слишком много нерешенных вопросов оставляют данную идею в ранге, хоть и заманчивой, но гипотезы.

«Сам я пью только чистую водку и самодельные спиртовые настойки, в идеале — на воздухе, после физической нагрузки, обильно запивая (лучше всего — томатным соком) и немного закусывая. Если только закусывать, будет обезвоживание. Только запивать — альдегиды будут повреждать в крови не липопротеиды (из пищи), а эритроциты. На голодный желудок альдегидный удар сильнее».

Светлана Боринская, кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник института общей генетики им. Н.И. Вавилова РАН, автор исследования генов алкоголь- и альдегиддегидрогеназы.

График, иллюстрирующий прямую зависимость смертности от количества произведенного этилового спирта в России, взят из доклада «Злоупотре­бление алкоголем в Россий­ской Феде­рации: социально-экономи­ческие последствия и меры противодействия», утвержденного Советом Обществен­ной палаты РФ 13 мая 2009 года.

В 1970-х годах было сделано открытие: у китайцев, японцев, корейцев алкоголь перерабатывается в печени не так, как у европейцев. У европейцев он медленно окисляется с образованием токсичного вещества — ацетальдегида, — которое и дает неприятные ощущения после выпивки. За это превращение отвечает фермент алкогольдегидрогеназа. Но вещество тут же подвергается дальнейшему окислению, которое контролируется вторым ферментом — ацетальдегиддегидрогеназой, так что в результате токсина в крови накапливается немного. Наро­ды Восточ­ной и Юго-Восточной Азии отличаются от европейцев по скорости реакции окисления алкоголя — первый этап у них очень быстрый, а вот альдегид уже расщепляется медленно. В результате его концентрация в крови при приеме тех же доз может быть в 30 раз выше, чем у европейцев. Это вызывает так называемую флаш-реакцию — покраснения лица, головокружения, обильный пот, сердцебиение и тошноту. В некоторых районах Китая и Японии такой особенностью обладают семь из десяти жителей. Скорость обеих реакций определяется двумя генами.

Когда открытие было сделано, решили, что изначально, наверное, люди были неспособны быстро обезвреживать алкоголь, но потом стали есть подбродившие фрукты, и постепенно у них выработалась устойчивость к спиртному. Однако дальнейшие исследования показали, что дело обстояло как раз наоборот: исходно человек был способен быстро окислять этанол, а «восточный» вариант сочетания генов появился довольно поздно. Оба гена присутствуют и у всех животных для контроля некоторых звеньев обмена веществ.

Мутация в одном из генов произошла на Ближнем Вос­токе, распространилась там, а потом, видимо, переселилась в Китай и оттуда в Японию, где достигла более высокой частоты. А вот родина мутации во втором гене, действительно, юго-восточные районы Китая. Действие этой мутации похоже на эффект нынешних препаратов торпедо, тетурам или эспераль, которые блокируют расщепление альдегида. После их введения представители европейского типа проявляют весь набор признаков флаш-реакции. То есть носители мутантных генов просто не могут выпить достаточно, чтобы у них развился алкоголизм — у алкоголиков «китайский» вариант встречается в сто раз реже, чем у непьющих или пьющих умеренно.

Так как наибольшей частоты мутантные варианты генов достигают в тропической и субтропической зонах, можно предположить, что они распространились там в результате приспособления к каким-то инфекциям. Известно, что свойственные для определенных регионов инфекции вызывают отбор генов, обеспечивающих устойчивость к ним. Видимо, что-то в этом роде и произошло. Собственно, алкоголь вряд ли имел к этому отношение. Просто то звено обмена веществ, которое контролируют эти же гены, видимо, оказалось важно для защиты от какой-то пока не известной нам инфекции. В это трудно поверить, но через несколько лет, думаю, мы это докажем.

«Сама пью соки без сахара, кефир, чаи разные, больше всего люблю родниковую воду. Из алкогольных напитков — хорошее столовое вино, в год выпиваю суммарно одну бутылку вина, наверное. Всегда ношу с собой флакончик со спиртом в косметичке — руки протереть, когда их вымыть негде, или вместо йода для "скорой помощи".

Анна Клинцова, профессор университета Делавэра, департамент психологии, отдел исследований нервной системы.

Влияние алкоголя на беременных и будущих детей стало изучаться недавно. Диагноз «алкогольный синдром плода» признан международными организациями только в 1970-х годах, а до этого врачи прописывали женщинам с угрозой выкидыша алкоголесодержащие средства для расслабления. В Америке до 1% всех детей рождаются с каким-либо дефектом от воздействия алкоголя и около 0,1%, то есть примерно один ребенок на тысячу, — с алкогольным синдромом плода. Теперь во всех американских клиниках ввели скрининг на эти показатели, и, в принципе, специалисты способны определять фатальные изменения, значимые при усыновлении детей.

Но многие мамаши считают, что можно расслабиться в третьем триместре — уже пол установлен, генетические анализы сделаны, пальчики уже все на месте. Но оказалось, что как раз в этот период влиянию алкоголя подвержен мозжечок, который отвечает за координацию и за то, насколько легко мы можем обучиться сложным движениям. Так что, если кому-то на роду написано стать чемпионом по теннису или по фигурному катанию, этот шанс он теряет.

В университете мы пока изучаем механизмы действия алкоголя на мозг крыс и пытаемся опытно уменьшить его последствия. Для этого мы подпаиваем новорожденных крыс на четвертый-девятый день, что примерно соответствует третьему триместру вну­триутробного развития у человека. Даже в трезвом состоянии они уже не могут выполнять поведенческие задачи выше определенного уровня. Например, пройти по брусьям без поперечных перекладин для них очень сложно, тогда как для здоровой крысы — нечего делать.

«Я предпочитаю красное вино — каберне совиньон и пино нуар. В неделю, может быть, пять-шесть бокалов. То есть как раз то количество, которое считается полезным — бокал в день».

Затем мы подбираем им терапию в виде тренировок — бега или обучения сложным движениям. Или помещаем их в обогащенную среду: с многоуровневой клеткой, с большим количеством предметов, которые можно изучать. Даем им более широкое социальное общение и больше физических возможностей. И с помощью этих трех компонентов — общение, обучение и среда — буквально за четыре недели у крыс происходят очень сильные изменения в структуре мозга. В частности, зрительная кора утолщается, развиваются нейроны, и образуются новые связи между ними, происходят значительные изменения и в структуре мозга, отвечающей за формирование памяти, — гиппокампе. Конечно, чтобы они обучились каким-то сложным движениям, времени нужно примерно в два раза больше, чем нормальным, но в конце концов они восстанавливаются достаточно, чтобы решать те же задачи.

Те, кто занимаются непосредственно детьми, очень заинтересованы в результатах наших исследований, хотя до того, чтобы делать что-то на детях, еще долго. Я знаю, что есть группа, которая собирается тренировать детей с синдромом алкогольного отравления плода на аппарате для подготовки космонавтов — движущейся платформе, стимулирующей управление балансом и координацией. Она уже успешно применяется для компенсации поражений мозга, например при инсульте. Вообще, любая терапия, действующая прицельно на пораженные области мозга, может дать эффект. И это говорит о большой пластичности мозга и возможности его восстановления.

Евгений Брюн, директор Москов­ского научно-практического центра наркологии, главный нарколог Рос­сий­­ской Федерации: «Вне зависимости от политического устройства и экономической ситуации в любой стране 2% населения всегда будут страдать алкоголизмом. В России сейчас это примерно 2,7 млн человек. Это связано с механизмом формирования болезни — генетическая предрасположенность: нехватка ферментов, расщепляющих алкоголь. Есть также 5% населения, которые никогда не пьют в принципе; 50-60% — пьют умеренно, и есть группа (около 30%) злоупотребляющих. Все нынешние российские 18-20 литров в год на душу населения выпивают преимущественно они».

Непьющие люди наиболее склонны к депрессиям и тревожным расстройствам. Группа исследователей под руководством Йенса Крис­тоф­фера Скогена из Универси­тета Бер­гена анализировала анкеты, заполненные 38 930 норвежцами. Анке­ти­руемым предлагалось ответить на вопрос «Много ли вы пили за последние две недели?», а также пройти тест, позволяющий оценить уровень тревоги и предрасположенность к депрессии. Наихудшие результаты — у респондентов, назвавших себя принципиальными трезвенниками, причем всего 14% из них злоупотребляли спиртным в прошлом.

Исследование опубликовано журналом Addiction в сентябре 2009 года. Anxiety and depression among abstain­ers and low-level alcohol consu­mers. The Nord-Trondelag Health Study. Skogen JC, Harvey SB, Henderson M, Stordal E, Mykletun A.

Римма Теперик, старший преподаватель кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ, клинический психолог, психотерапевт, специалист по лечению зависимостей: «Удовольствие, эйфория и приглушение боли — первичный результат употребления алкоголя, который человек получает без особых усилий и стремится повторить снова и снова. Любой зависимый больной имеет низкую толерантность к переживанию боли. В психоаналитической традиции считается, что сверхчувствительность к страданиям закладывается в раннем детстве и именно с этими переживаниями психотерапевт работает.

Вообще, в реабилитации работе с семьей придается большое значение: приходится корректировать поведение родственников — пациент часто имеет вторичные выгоды, освобож­дается от обязанностей и становится автором многих вну­три­семейных манипуляций. Нали­чие алкоголика в семье, даже если это дед, умерший до рождения внука, — часть семейной истории. То есть человек, которого ты не знал, влияет на тебя. Осо­бенно через поколение: сына может оттолкнуть от злоупотреблений плохой пример отца, а внук, управляемый особым запретом, наоборот, будет поступать назло и вернет семье дедовскую привязанность. В семье алкоголиков часто вообще нет нейтраль­ного или здорового отношения к теме алкоголя».

Дарья Халтурина, сопредседатель Российской коалиции за контроль над алкоголем: «В Финляндии алкоголики тяжелых стадий болезни приравниваются к инвалидам и в случае потери трудоспособности имеют право на временную пенсию, льготное питание и даже жилищные льготы. Но муниципальные центры здоровья, куда они должны обращаться за этой помощью, тщательно следят, чтобы не было злоупотреблений — наносят визиты, следят за правонарушениями подопечных и, если те замечены в обмане, льготы аннулируются. Потраченные суммы даже могут взыскать обратно. Поэтому там пьют тихонечко. К тому же это правильно ориентирует общество: к алкоголику относятся как к больному, а не как к герою или изгою. В Швеции и еще в нескольких странах есть опция принудительного лечения от алкоголизма с изолированием от общества на месяц, но она применяется крайне редко в силу дороговизны для бюджета. У нас такая практика была прекращена, и теперь на зонах ни алкоголиков, ни наркоманов не лечат даже добровольно, хотя принудительное лечение было очень эффективным. Кстати сказать, самая низкая смертность в России — в тюрьмах. Примерно в три раза ниже, чем на свободе среди мужчин того же возраста. Там все ужасно — и туберкулез, и психологическая обстановка, и питание — зато доступа к алкоголю в тюрьмах нет».