Дешево и сердито

Это один из типичных вопросов, которые западные философы и экономисты, работающие в сфере здравоохранения, задают людям разного возраста и социального положения. Иногда их задают людям, которые являются жертвами того или иного недуга. Цель таких опросов всегда одна и та же: определить ценность человеческой жизни при неполном здоровье.

Измерение ценности человеческой жизни кажется бесперспективным и даже безнравственным занятием. В России уже на школьной скамье каждый знает, что никакие благие дела не способны перевесить жизни даже одной убогой старухи-процентщицы. И такой взгляд на вещи разделяет, по всей видимости, большинство культур. Комментируя исследования по оценке человеческой жизни, Даниэль Земел, главный раввин Вашингтона, заявил, что согласно еврейской традиции если на одну чашу весов положить человеческую жизнь, а на другую — жизни всех оставшихся людей, то весы окажутся в состоянии равновесия. В похожем ключе недавно высказался член христианско-демократической партии и министр здравоохранения Нидерландов, Абраам Клинк. «На человеческую жизнь невозможно повесить ценник», — заявил он, отклоняя предложение реформы здравоохранения.

Последнее высказывание тем более парадоксально, что его автор — глава ведомства, которое де-факто ежегодно оценивает человеческую жизнь в денежном эквиваленте. Именно министерство здравоохранения решает, сколько из выделенных правительством денег пойдет на антиалкогольную кампанию, а сколько — на поддержание больных в коматозном состоянии. И в результате этих решений одни люди выигрывают и проживают чуть больше, а другие проигрывают и проживают чуть меньше, или даже умирают. А поскольку здравоохранение — товар ограниченный, он неизбежно имеет свою цену. Весь вопрос в том, как его справедливо распределить.

Чтобы это сделать, необходимо измерить преимущество, которое государство получает от здравоохранения. На первый взгляд, им может показаться количество спасенных жизней. Но такая статистика не отражает сложности проблемы: жизнь спасенного ребенка ценнее жизни старика, если не с нравственной точки зрения, то уж точно с точки зрения преимущества для государства. Поэтому на Западе сегодня этим преимуществом обычно считают «соотнесенное со здоровьем качество жизни». Измеряется эта величина «годами жизни с коррекцией на ее качество», или qaly (quality-adjusted life-years), где один qaly — это год жизни при идеальном здоровье. То есть, если ресурсы вашего министерства способны добавить либо 2 qaly пациенту А, либо 3 qaly пациенту B, то преимущество должен получить пациент B.

Но как посчитать количество qaly, если человек здоров не полностью? Вот тут становятся необходимы опросы экономистов. С их помощью можно измерить, насколько высоко люди оценивают те или иные недуги на условной шкале качества жизни. А это может помочь и при принятии практических решений.

Представим, что перед нами три человека. Дмитрий — абсолютно здоров, Владимир обладает средней недееспособностью (например, дома ходит без труда, но на улице и ступенях необходима посторонняя помощь), наконец, Игорь тяжело болен. Скажем, опросы показали, что среднюю недееспособность люди оценивают в 5/7 полного здоровья, а тяжелую — только в 3/7. Это означает, что при условии, что Владимир и Игорь заболевают в 30 лет, но доживают до 80 лет, количество qaly, аккумулированное ими за 80 лет жизни, будет составлять 66 и 52 соответственно (рис. 1).

Теперь, с точки зрения министерства здравоохранения, мы можем проводить сравнительный анализ имеющихся на рынке препаратов и услуг для распределения нашего ограниченного бюджета. Например, если мы можем закупить либо препарат A, который продлит жизнь Игорю на 7 лет, либо препарат B, который продлит жизнь Владимира на 5 лет, стоит, при прочих равных, покупать препарат B, потому что суммарное количество qaly, принесенное им, будет больше (3,57 против 3).

Но на этом этапе возникают новые сложности. Они связаны с необходимостью принимать решения, когда количество выигранных qaly примерно равно. Представьте, что мы можем либо полностью вылечить Владимира, либо повысить уровень здоровья Игоря до 5/7 (нельзя вылечить обоих). Принимая во внимание только их благосостояние, что бы вы выбрали?

Здесь все зависит от того, какой философской позиции вы придерживаетесь. Если вы склонны помочь Игорю, это делает вас сторонником философии максимизации минимума, радикальным представителем которой был, например, Джон Ролз. Ролз считал, что человек, находящийся в наименее привилегированной позиции (то есть Игорь) должен иметь абсолютный приоритет, то есть получать лекарство, даже если ему это принесет один qaly, а Владимиру — тридцать. Если вы считаете, что нет большой разницы между тем, кому дать лекарство, то вы — утилитарист. С утилитарной точки зрения значение имеет только сумма выигранных qaly, и если она одинакова и для Игоря, и для Владимира, то выбор между ними становится делом случая. Наконец, если вы считаете, что абсолютный приоритет должен иметь Владимир, тогда вы просто циник.

Как такой способ измерения увязывается с практическими бюджетными ограничениями? Ведь одно дело — согласиться с тем, что с точки зрения ограниченного бюджета всему, и даже жизни человека, есть своя цена. И совсем другое — назвать эту цену. Самыми смелыми в этом отношении оказались англичане, официально объявившие цену одного qaly британского гражданина. Сегодня она равняется примерно £30 000. Это означает, к примеру, что, когда на рынке появляется новая медицинская услуга (препарат, операция и т.д.), независимая, но государственно финансируемая организация с орвеллианским названием NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) оценивает ее на экономическую эффективность. Если оказывается, что услуга приносит хотя бы один qaly на каждые £30 000, институт советует министерству здравоохранения ее оплатить.

Откуда берется цифра в £30 000, которая, в пересчете на ожидаемую продолжительность жизни, может дать цену последней? До некоторой степени она определяется политической системой, уровнем экономического развития государства и т.д. Именно эти показатели определяют, с одной стороны, выбор методики расчета стоимости жизни, а с другой — некоторые из ее основных переменных.

Наиболее распространенный метод, широко использовавшийся юристами и философами XVII-XIX веков, заключается в вычислении недополученного государством дохода. Так, согласно принятой в России методике расчета нормативов социально-экономического ущерба от ДТП (Р-03112199-0502-00) величина ущерба включает экономические потери, вызванные «выбытием человека из сферы производства», необходимостью выплачивать пенсии по случаю потери кормильца и прочее, но исключает какие-то дополнительные, «нравственные» составляющие. При этом, если рассматривать человека только как производительную силу, результаты могут оказаться противоречивыми. Например, неожиданная смерть пенсионера должна рассматриваться государством как абсолютное благо — это политика, известная как мальтузианство. С другой стороны, ценность женской жизни неизбежно оказывается ниже ценности мужской. То есть при постройке женского и мужского корпусов общежития расходы на пожарную безопасность должны во втором случае быть значительно выше.

Опросы, проведенные в 1970-х, показали, что люди оценивают свою жизнь примерно в шесть раз выше дисконтированной зарплаты, которую они могли бы получить за всю жизнь. Таким образом, исследователи пришли к необходимости оценивать не только социально-экономический ущерб, но и смотреть на ситуацию глазами самого человека, то есть оценивать его «желание жить». Причем этот показатель должен был быть более или менее универсален для всех социальных групп. Для этого были разработаны методики по денежной оценке рисков, связанных с потерей жизни или здоровья.

Например, если вы готовы заплатить не больше $60 за подушку безопасности в вашей машине, а шанс, что она спасет вам жизнь 1 из 100 000, получается, что свою жизнь вы оценивается в $60×100 000, или $6 миллионов. Другой, но похожий способ — подсчитать, сколько готов получать обладатель опасной профессии за дополнительный риск расстаться с жизнью. Предположим, вы глубоководный ныряльщик на нефтяной платформе с годовым окладом £300 000. Вероятность того, что на протяжении десяти лет эта профессия приведет к вашей смерти, оценивается в 5%. В то же время другие, безопасные профессии, где требуется сравнимый уровень образования и занятости, оплачиваются не так щедро, скажем, £50 000. Таким образом, можно считать, что пятипроцентное увеличение риска жизни оценивается рынком в £250 000, что при линейной трансформации дает £5 миллионов за одну человеческую жизнь.

Конечно, эти подсчеты весьма приблизительны, а линейная трансформация — очень спорный способ оценки. Если кто-то и готов согласиться рисковать своей жизнью с вероятностью 5% за £250 000, никто не готов рисковать ею с вероятностью 100% за £5 миллионов. И тем не менее такие оценки необходимы.

«Любое общество должно неизбежно для себя решить, сколько оно готово потратить, чтобы спасти одну человеческую жизнь», — говорит Алекс Вурхойв, профессор философии Лондонской школы экономики. И Великобритания заслуживает уважения уже за то, что она решилась сделать этот механизм публичным, отказавшись от фантазии, что «жизнь имеет бесконечную ценность», и взглянув в глаза практической проблеме распределения ограниченного ресурса«.

При этом Великобритания остается исключением из правил. США, например, пошли по совершенно другому пути. Здесь большинство услуг оплачиваются из частных страховых фондов, то есть каждый получает то, за что платит. Но эта система существует только благодаря государственным субсидиям, которые составляют примерно $200 миллиардов в год. Эти деньги распределяются в основном без учета количества qaly, которые они способны принести: медицинская услуга должна попросту иметь какой-то положительный эффект, чтобы получить государственную субсидию. Это приводит к тому, что медицина обходится американцам дороже, чем англичанам, потому что американские фармацевтические компании не заинтересованы повышать экономическую эффективность лекарств.

Предложение привязать государственные дотации к эффективности услуги, измеряемой в qaly, вызвало бурю негодования в американском обществе. Это тем более удивительно, потому что министерство здравоохранения США остается, может быть, последним американским ведомством, не оценивающим человеческую жизнь в денежном эквиваленте. В других государственных учреждениях такие решения давно стали будничной практикой.

Несколько лет назад американская Комиссия по безопасности потребительской продукции изучила предложение о внедрении нового потребительского стандарта для понижения воспламеняемости спальных матрасов. Проект оценили в $343 миллиона. Поскольку исследования показали, что это спасет жизни 270 людей в год, а комиссия исходила из цены $5 миллионов на человека, стандарт был единогласно принят. Но бывают и обратные примеры. Около 20 лет назад американская академия наук рассматривала возможность установки ремней безопасности во всех школьных автобусах. Проект оценивался в $40 миллионов, но так как оказалось, что его осуществление будет в среднем спасать не более одной жизни в год, от него отказались.

«Важно понимать, что никто не приравнивает ценность человеческой жизни к семи миллионам долларов, — объясняет Вурхойв. — Люди очень нервничают, когда слышат про денежную оценку человеческой жизни. Что такое $5 миллионов, говорят они, это значит, я могу пойти и убить кого-то за $5 миллионов? Но в действительности деньги играют здесь вторичную роль. Эта цифра попросту отражает количество ресурса, который мы направляем на спасение жизни, но который в то же время можно направить и на борьбу с лесными пожарами, и на развитие музея науки, и на строительство новых дорог».

Сколько же ресурса тратит российское правительство на спасение одной человеческой жизни? Возьмем федеральную целевую программу «Повышение безопасности дорожного движения в 2006 — 2012 годах». Она открыто говорит о том, что базовым показателем ее эффективности является не qaly или похожая, «виртуальная» величина, а просто количество спасенных жизней. И если предположить, что эффект от программы (то есть качество автодорог, повышенная сознательность водителей и т.д.) сохранится еще хотя бы в течение пяти лет после ее внедрения, то общее количество спасенных жизней за период 2006-2017 составит 139 тысяч. В общей сложности на программу должны потратить 52,765 млрд рублей, так что сохранение одной человеческой жизни обойдется России всего в 379 604 рубля. Авторы программы подчеркивают экономию, напоминая, что общий «социально-экономический ущерб» от одной потерянной жизни, согласно российской методике подсчетов, составляет 3,817 млн рублей. А поскольку дополнительной, нравственной ценности жизни методика не предусматривает, можно предположить, что 3,817 млн рублей и есть та сумма, больше которой российское государство не готово платить за спасение жизни одного гражданина. Это 81 тысяча фунтов стерлингов — то есть 2 года, 8 месяцев, 12 дней и 12 часов здоровой и полноценной жизни одного подданного Великобритании.